Infecție urinară
CHESTIONAR DE INFECŢII URINARE
NUME:_______________________________________ Data: __________________
CNP:_________________________________________
Temperatura: _______ TA: _______ Puls: _____ Greutate: ______ Înălţime:______
Vă rugăm să răspundeţi la următoarele întrebări:
1. Bifaţi simptomele pe care le aveţi:
- Frecvenţa urinărilor: La ce interval de timp urinaţi? ___________________
- Disuria (arsuri sau dureri inghinale la urinare): _______________________
- Urgenţa micţională (nevoia imperioasă de a urina): ___________________
- Nocturia (de câte ori vă treziţi să urinaţi în cursul nopţii): ______________
- Hematuria (sânge în urină): ______________________________________
- Incontinenţa (pierdere necontrolată de urină): _______________________
- Dureri: suprapubiene £, de spate?: £ în dreapta, £ în stânga, £ în ambele părţi
- Febra: Dacă da, care a fost valoarea maximă ________ şi câte zile a durat? ______
2. De câte zile aveţi aceste simptome? __________________
3. Aţi avut infecţii urinare în antecedente? £ NU £ Da _________________________
4. Câte infecţii urinare aţi avut in ultimele: 6 luni? ___________ 12 luni? _________
5. Cu ce germene? __________________________________
6. Ce medicaţie aţi urmat ?____________________________
7. Cu cât timp în urmă aţi avut prima infecţie urinară?
£ < 6 luni, £ 6-12 luni, £ < 2 ani, £ < 5 ani, £ > 5 ani
8. De ce legaţi apariţia episoadelor de ITU?
- Contact sexual: £Nu / £Da
- Constipaţie: £Nu / £Da
- Expunere la frig: £Nu / £Da
- Altele: £Nu / £Da ______________________________________________
9. După cât timp de la terminarea antibioticelor revine infecţia?
£< 1 săptămână, £ > 1 săptămână
10. Aţi eliminat vreodată aer cu urina? (bule de aer în timpul urinării sau întreruperea jetului şi eliminare de aer) : £Nu / £Da
11. Ce simptome urinare aveţi în afara episoadelor de ITU?
- Dureri: £ suprapubiene, £ flancuri, £ lombare, £ dreapta, £ stânga, £bilaterale
- Arsuri sau usturimi: £Nu / £Da
- Urinare frecventă: £Nu / £Da
- Senzaţie imperioasă de a urina: £Nu / £Da
- Febră: £Nu / £Da
- Jet urinar slab: £Nu / £Da
- Senzaţie de golire incompletă a vezicii urinare: £Nu / £Da
12. Aţi urinat cu sânge în timpul infecţiei urinare: £Nu / £Da
- Altă dată: £Nu / £Da
13. Aveţi sau aţi avut:
- Diabet: £Nu / £Da
- Litiază renală: £Nu / £Da
- Operaţii pe rinichi sau vezică: £Nu / £Da _______________________________
- Scleroză multiplă sau altă boală neurologică: £Nu / £Da ___________________
- Folosiţi cateter uretro-vezical: £Nu / £Da
- Tratament cu corticosteroizi: £Nu / £Da
14. Aveţi ciclu menstrual? £Da / £Nu
- De când nu mai aveţi ciclu? _________________________
- Aţi urmat terapie de substituţie hormonală (HRT)? : £Nu / £Da _____________
- Sunteţi gravidă? £Nu / £Da
- Aveţi scurgeri vaginale? £Nu / £Da
15. Aveţi probleme cu constipaţia? £Nu / £Da
- Aveti colonoscopie efectuată în ultimii 2 ani? £Nu / £Da
16. Fumaţi? : £Nu / £Da ____________
17. Ce consum de lichide aveţi /24 de ore?___________
- Consumaţi: £ cafea/£ cola/ £ ceai? – ce cantitate pe zi? __________________
Mulţumim pentru completarea chestionarului!
- Analize de urină: Culoare:_______ Turbiditate:________ pH:_____
- Labstix rezultat:________________________________________________________
- Examen sumar de urină: _________________________________________________
- Urocultura: ___________________________________________________________
- Antibiograma: _________________________________________________________
- Examen secreţie vaginală: __________________________________________
- Alte investigaţii: _________________________________________________
Tratament: _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
